2017年11月18日，位于北京市大兴区西红门镇新筑二村的一幢筑造产生失火，事变形成19人殒命、8人受伤及巨大经济牺牲。

　　事变产生后，市委、市政府紧要携带第偶然间赶赴事变现场， 指使铺排抢险营救和事变考察经管事业。凭借《安闲出产法》《消 防法》《出产安闲事变陈述和考察经管条例》等相合功令法则，市政府决断兴办由分担携带任组长，市安闲羁系局、市公安局、 市人力社保局、市民政局、市总工会、市公安局消防局和大兴区 政府构成的事变考察组，并邀请市纪委市监察委同步加入，通盘展开事变考察经管事业。邦务院安闲出产委员会对该举事变的调 查经管履行挂牌督办。

　　2017年 11 月 13 日，王华派众义乐公司工人杨玉昌等人举办压缩机调试，因为容量缺乏导致原有变压器保障烧断。当日，樊兆田租用了事发筑造外东北侧变压器，并部署李波等人将配电室内连通地下冷库的电缆拆下，用铝芯旧电缆接到该变压器并装上电外。 11 月 16 日，王华部署工人不断调试设置，时代变压器处电外烧坏。杨武昌提倡樊兆田调动一 400 安培的断道器和电外，随后两边工人置备并由樊兆田部署李波调动了电外和断道器。11 月 18 日，李波让王震将变压器处电缆穿过电外互感器，察觉电外反转，即将电外处两根电源线互换位臵以使电外平常运转，后察觉制冷压缩机产生反转景况，随即又将压缩冷凝机组总配电箱处的两根电源线互换位臵，以使压缩冷凝机组平常运转。当日 9 时，众义乐公司功课职员张勇、韩彪到 3 号冷间内调动铝排管过滤器，时代举办了焊接功课和机组供电调试，10 时 42 分合门脱离，脱离时冷库设置间内西侧压缩冷凝机组(ZYL-/160HP型,限定 1、2、3 号冷间)处于运转状况。至 3 号冷间爆燃，时代无人进入冷库。通过查证监控录像显示，11 月 18 日 17 时 01 分 49 秒至 18时 09 分 18 秒，3 号冷间制冷机组限定箱运转灯、电源灯屡次明灭、熄灭;18 时 09 分 16 秒，3 号冷间东门下方有烟冒出;18时 09 分 18 秒至 10 分 04 秒，3 号冷间限定箱运转灯熄灭、运转灯微小明灭熄灭 11 次;18 时 10 分 08 秒，3 号冷间东门被爆燃冲锋波冲开，烟气冲出后现场产生众次爆燃;18 时 11 分 17 秒，聚福缘公寓东北侧楼梯处有大方烟气产生;18 时 11 分 28 秒，地下冷库西侧通往地面的坡道出口卷帘门外冒出大方烟气，随后8 秒内出口门廊内产生不少于 2次的爆闪强光; 18 时 11 分 42秒，聚福缘公寓西南侧楼梯间涌入大方烟气。视频显示,事变爆发的烟气从聚福缘公寓东北侧、西南侧收支口大方涌入，时代可睹有人遁生。

　　2017年 11 月 18 日 18 时 15 分至 18 时 49 分，“110”接警核心、“119”消防指使核心先后接到 11 名大伙的报警电话，消防部分即刻役使孙村、西红门等 14 个消防中队、34 部消防车、188名消防官兵参预处臵，27 部挽救车、2 部发现机、5 部洒水车参预协助。 消防力气抵达事变现场后，机合 6 个内攻搜救组深远现场内部逐层、逐间搜救被困职员;构成 3 个灭火攻坚组，强行攻入烟气浓郁的地下冷库。后续声援力气参预后，从东、西两个对象开展总攻，21 时 06 分，地下冷库烟气浓度消浸，现场无明火。其间，共疏散救出被困职员 73 名，个中 19 人殒命。此次失火伤亡职员均系聚福缘公寓住户或访客。经核实，殒命职员所处营救位臵均位于聚福缘公寓二层。个中，东北侧楼梯间相近 3 人，西北侧疏散通道相近 3 人，西南侧疏散通道相近 3 人，北侧众个房间内 6 人，西侧一房间内 4 人。

　　事变考察组依法调取了相合天禀文献、现场监控视频，对事察觉场举办了勘验，对事变涉及的合系职员举办了考察讯问，并委托时间占定机构对事变现场所系物证、设置办法展开取样剖析和时间占定，查理会事变来由，认定了事变性子。

　　冷库制冷设置调试流程中，被掩盖正在聚氨酯保温资料内为冷库压缩冷凝机组供电的铝芯电缆电气妨碍形成短道，引燃四周可燃物;可燃物燃烧爆发的一氧化碳等有毒无益烟气伸展导致职员伤亡。

　　经查，事变产生前后现场未察觉可疑职员;物证占定未检出常睹助燃剂因素;现场勘验未察觉任何爆炸装臵和爆炸装臵遗留物，亦未察觉凑集炸点;现场适应气体爆燃个性;未察觉合系职员具有纵火动机，归纳扫除纵火嫌疑。其余，归纳扫除 3 号冷间内焊接功课、遗留火种和自燃成分激励事变的或许。 归纳合系考察时间占定结论，认定本起失火产生来由是:因3 号冷间敷设的铝芯电缆无标识，相接和敷设不模范;电缆未选取牢靠的防火手腕，被掩盖正在聚氨酯资料内，安闲载流量不行满意负载功率的央求;电缆与断道器不行家，产生电气妨碍时断道器未有用举动，归纳成分激励 3 号冷间内南墙中部电缆电气妨碍形成短道，高温引燃四周可燃物，酿成的燃烧一贯扩张并向上伸展，导致上方并行敷设的铜芯电缆接踵产生电气妨碍短道。

　　(1)正在冷库设置流程中，采用不适应准绳的聚氨酯资料(B3级，易燃资料)行动内绝热层。

　　(2)冷库内可燃物燃烧爆发的一氧化碳，聚氨酯资料开释出的五甲基二乙烯三胺、N,N-二环己基甲胺等，制冷剂含有的1,1-二氟乙烷等，均或许加入 3 号冷间内的燃烧和爆燃。爆燃爆发的动能将 3 号冷间东门冲开，烟气正在伸展流程中又众次爆燃，加快了烟气从打开楼梯等途径伸展至地上筑造内，燃烧爆发的一氧化碳等有毒无益烟气导致职员死伤。

　　(3)未遵循筑造防火策画和冷库设置合系准绳央求正在民用筑造内设置冷库;冷库楼梯间与穿堂之间未设臵乙级防火门;地下冷库与地上筑造之间未选取防火隔离手腕，未永别独立设臵安闲出口和疏散楼梯，导致有毒无益烟气由地下冷库向地上筑造连忙伸展;地上二层的聚福缘公寓窗外设臵有影响遁生和灭火营救的挫折物。

　　(1)樊兆田正在未得到相合部分审批许可的景况下，延续众年履行违法设置。康特木业公司正在无策画的景况下，正在违法筑造内违规筑制冷库;将违法筑造用于出租，且未与承租单元订立特意的安闲出产处置契约;未遵循消防时间准绳对事发筑造举办防火防烟分区，未对住屋局部与非住屋局部永别设臵独立的安闲出口和疏散楼梯;未遵循邦度准绳、行业准绳正在事发筑造内设臵消防限定室、室内消火栓体例、自愿喷水灭火体例和排烟办法;未落实消防安闲义务制，未协议消防安闲操作规程、灭火和应急疏散预案;未对承租单元按期举办安闲反省;冷库设置流程中违规操纵不对准绳的旧铝芯电缆,安置不行家的断道器;未对 3 号冷间南墙上电缆选取牢靠的防火手腕。

　　(2)科辰公司正在冷库保温资料喷涂流程中，违反冷库安闲规程合系央求，违规施工功课，将未穿管守卫的电气线道直接喷涂于聚氨酯保温资料内部，未选取牢靠的防火手腕;专断消浸施工准绳，操纵不适应准绳的筑造保温资料。

　　(3)工美妆点公司将违法筑造用于出租;未落实消防安闲义务制，未协议消防安闲操作规程以及灭火和应急疏散预案;从事衡宇凑集出租筹划，未设立相应的处置轨制，闲居消防处置和生齿滚动立案处置缺失;未对公寓处置员举办安闲哺育和培训。

　　2.镇政府落实属地安闲羁系义务不力，对违法设置、消防安闲、滚动生齿、出租衡宇处置等题目羁系不力。

　　(1)新筑二村党支部、村委会对拆违控违、消防安闲、滚动生齿和出租衡宇处置不到位。西红门镇新筑二村党支部、村委会未能实时中止樊兆田正在该村的违法设置活动，并向西红门镇政府合系部分上报，以致违法设置不绝延续，安闲隐患长远存正在;行动西红门镇安闲出产委员会成员单元，新筑二村未按央求对本村内企业举办安闲反省，未对事发筑造举办安闲反省，反省纪录及处置台账不健康，事业流于花样;正在对本村工业大院内樊兆田所筑出租衡宇安闲隐患排查处理和滚动生齿立案处置事业中，未酿成安闲反省纪录，未设立处置台账，处置失职;众次为樊兆田及其违法设置供应虚伪声明，以致合系违法设置履行单元得到了工商注册地方和用电资历。

　　(2)西红门镇党委、镇政府实行消防安闲监视反省职责不到位，对辖区内违法设置、滚动生齿、出租衡宇处置等题目羁系不力。西红门镇政府查处屯子违法设置不力，党政一把手对属员事业监视处置不苛。 镇筹备科对违法设置管控事业缺失，未实行违法设置查处职责。镇筹备科反省中察觉事发筑造冷库违法设置后，固然下发了《甩手违法设置活动报告书》，但后续未跟踪落实并有用中止违法设置;正在众次接到大伙举报事发筑造地下空间存正在违规施工后，虽对冷库施工现场举办反省，但未选取有用手腕中止施工活动，且未对已施工的局部举办拆除;为违法设置报装用电供应声明。镇安闲科实行消防安闲反省职责不到位。反省察觉聚福缘公寓等存正在消防安闲隐患，后期未选取有用手腕举办羁系。 镇流管办轨制推广不到位。未将镇域内公寓式出租衡宇纳入处置规模，以致其对镇域内公寓式出租衡宇未履行有用处置。

　　(3)大兴区政府落实属地安闲羁系义务不力，对消防安闲事业、出租衡宇和滚动生齿处置不到位，对全区大方存正在的违法设置题目失管失察。

　　3.属地派出所、区公安消防支队和区公安分局针对事发筑造的消防安闲监视反省不到位。

　　(1)市公安局大兴分局金星派出所未用心实行辖区内消防事业监视处置职责，长远往后对事发筑造消防安闲监视反省不到位;对新筑二村消防安闲羁系不力，闲居监视反省不到位，以致辖区内消防安闲隐患大方存正在。

　　(2)大兴区公安消防支队行动大兴区防火委闲居事业机构，对辖区内消防安闲和消防安闲隐患排查事业监视、辅导不力，对市公安局大兴分局金星派出所消防安闲监视事业督查、辅导不到位，以致新筑二村所正在区域大方消防安闲隐患长远存正在;未将事发筑造列入中心监视单元台账。

　　(3)市公安局大兴分局对事变产生地消防安闲事业携带不力，对所辖派出所实行消防安闲处置职责的景况羁系不到位。

　　4.工商部分对辖区内犯法筹划活动查处不力。 市工商局大兴分局西红门工商所对事发筑造内二十余家单元的无照筹划举止未用心反省，以致事发筑造内犯法筹划题目长远存正在，实行职责不到位。

　　鉴于上述来由剖析，凭据邦度相合功令法则的规章，事变考察组认定，大兴区“11〃18”失火是沿途巨大出产安闲义务事变。

　　大兴区西红门镇“11·18”巨大失火事变义务考察景况颁发。大兴区政府副区长杜志勇被暂停职务，其余，对失火事变应负直接义务的西红门镇安闲科科长李筑华等10人予以立案查处。

　　副区长杜志勇被暂停职务“11·18”巨大失火事变的产生，给邦民人命财富形成要紧牺牲，酿成卑劣影响。事变产生后，市纪委、市监委会同大兴区纪委、区监委对失火事变涉及单元和部分的羁系义务与履职景况展开考察。

　　经考察，大兴区政府副区长杜志勇行动全区别管安闲事业的主管携带，对安闲出产闲居反省把合不苛，督查整改不力，对该事变负有携带义务。目前市纪委、市监委已对杜志勇举办立案考察，暂停其副区长职务。

　　大兴区西红门镇党委书记郑亚君承担携带镇党委通盘事业，对该事变负有携带义务；镇长司文韬主理镇政府通盘事业，行动全镇安闲事业第一义务人，抓安闲出产履职不到位，对该事变负有携带义务。大兴区纪委、区监委决断，对郑亚君予以立案考察，暂停其镇党委书记职务；对司文韬予以立案考察，暂停其镇长职务。

　　大兴区纪委、区监委对失火事变应负直接义务的西红门镇安闲科科长李筑华、西红门镇安闲科反省三队队长马庆立，分担安闲事业的西红门镇党委委员杨学叡、镇社保所所长刘庆楠、镇长助理马连义以及新筑二村党支部书记、村主任郑淑芝，原党支部书记杨占林，党支部副书记孙志远，村委委员兼村安闲员郑宝良，村委委员马全新10人予以立案查处。

　　大兴区纪委、区监委对失火事变应负直接义务的西红门镇安闲科科长李筑华、西红门镇安闲科反省三队队长马庆立，分担安闲事业的西红门镇党委委员杨学叡、镇社保所所长刘庆楠、镇长助理马连义以及新筑二村党支部书记、村主任郑淑芝，原党支部书记杨占林，党支部副书记孙志远，村委委员兼村安闲员郑宝良，村委委员马全新10人予以立案查处。